A renin-angiotensin-aldoszteron rendszer gátlása a kardiológiai gyakorlatban, ezen belül az ischemiás szívbetegségben

Zámolyi Károly

A renin-angiotensin-aldoszteron rendszer működését különböző szinteken gátló gyógyszerek alkalmazása forradalmasította a kardiovaszkuláris betegségben szenvedő betegek kezelését, amely nemcsak a tünetek csökkentésében, hanem a túlélés javulásában is megmutatkozott. Az ischemiás szívbetegségben a béta-blockolók és az ACE–gátlók jönnek elsősorban számításba, de szívelégtelenség esetén rajtuk kívül a többi gátló szerek is alkalmazásra kerülnek.

A szív béta-adrenoreceptorainak a blokádjával az angina pectoris kedvezően befolyásolható. Stabil angina pectorisban a béta - blokkolókat I. osztályú indikációval kell alkalmazni. A tüneteket kedvezően befolyásolják azáltal, hogy a szívizom oxygén igényét csökkentik a szivfrekvencia, vérnyomás és a kontraktilitás csökkentésével. Bár állatkisérletek és humán vizsgálatok is bizonyították, hogy az oxigén igény csökkentése mellett a koronária vaszkuláris rezisztencia is nő, azonban a koronária autoreguláció révén béta-blokkoló adás mellett a csökkent koronária áramlás is elegendő az oxigén szükséglet biztosításához.

Nincs olyan nagy vizsgálat, ami bizonyította volna, hogy stabil angina pectorisban csökkentik a koronária eseményeket és a mortalitást. A túlélést csak szekunder prevencióban, myocardialis infarctus és újabban a nem ST elevációs akut koronária szindrómás betegek primer angioplasztikája után javitják. A napi tapasztalat szerint a szív oxigén igényének a csökkentése bradycardizálás nélkül nem lehetséges, ezért a béta - blockoló adása szinte nélkülözhetetlen.

A másik nagy gyógyszer csoport az ACE gátlók, amelyek kezdetben a szívelégtelenség kezelésében kerültek alkalmazásra és jelentős mortalitás csökkentést eredményeztek. Ezekben a vizsgálatokban (pl. SOLVD) derült ki, hogy az infarctus megelőzésében is szerepet játszanak.

Az ACE gátlók kardioprotektiv hatását nagy rizikójú, nemcsak szívelégtelenségben szenvedő betegeken igazolta a HOPE és az EUROPA vizsgálat. A HOPE-ban a ramipril nagy rizikójú betegeken szignifikánsan javította a kemény klinikai végpontokat. A HOPE Secure vizsgálatban a ramipril az atheroscerosis progressziójának a lassulását is igazolta a bal kamra hypertrophia regressziója mellett. Az EUROPA vizsgálatban krónikus stabil koszorúér betegekben a perindopril a nem fatalis infarctus kockázatát szignifikánsan csökkentette. Ez a kedvező eredmény a diabeteses alvizsgálatban (PERSUADE) is megmutatkozott. A PERTINENT vizsgálat a perindopril endothel dysfunctiora gyakorolt kedvező hatását igazolta. A PREAMI vizsgálatban a perindoril a postinfarctusos betegeken kialakuló remodeling folyamatot kedvezően befolyásolta.

Ezek alapján az ACE–gátlók indikációs területe bővült, nemcsak azoknak a krónikus stabil anginás betegeknek javasolt adni, akik átestek myocardialis infarctuon, hypertoniások, bal kamra diszfunkciójuk van, hanem a jó bal kamra funkciójú nagy rizikójú koronária betegeknek is. 2-es típusú diabetes mellitusos betegeket is úgy kell kezelnünk, mintha myocardialis infarctust szenvedtek volna el, azaz szekunder prevencióban kell részesíteni őket, aminek a fő gyógyszerei közé tartoznak az ACE gátlók.

Nyomtatható verzió