A RENIN-ANGIOTENZIN-ALDOSZTERON RENDSZER GÁTLÁSA HYPERTONIÁBAN

Dr. Páll Dénes

A primer hypertonia pathomechanizmusában a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer (RAAS) megnövekedett aktivitása kiemelkedő szerepet tölt be. A folyamat középpontjában az angiotenzin II (AT-II.) áll. Bár az összes AT-II. „csak” 10%-a található a keringésben, mint a szervezet egyik legpotensebb vasoconstrictor anyaga, fokozott termelődése jelentősen emeli a vérnyomást.

A primer hypertonia kezelésében valamennyi renin-angiotenzin-aldoszteron rendszert (RAAS) befolyásoló készítménynek, a leggyakrabban alkalmazott angiotenzin convertáló enzim gátlónak (ACEi) és az angiotenzin receptor blokkolónak (ARB), illetve az aldoszteron antogonistának, az indirekt RAAS hatással rendelkező béta-blokkolónak, valamint a legújabb hatástani csoportnak, a renin gátlóknak is jelentős szerepük van. Az angiotenzin II. keletkezésének a gátlása, vagy a hatás kifejlődésének a megakadályozása számottevően csökkenti az emelkedett vérnyomásértéket. Több mint 30 éve elérhetőek az ACE-gátlók, melyek az angiotenzin I. – AT II. átalakulást gátolják. Jelentősen csökken az angiotenzin II. szint, vagyis csökken a fokozott vasoconstrictio, csökken a vérnyomás. Az elméleti megfontolást gyakorlati bizonyítékaként számos vizsgálat áll rendelkezésre: ABCD-2 (enalapril), ALLHAT (lisinopril), ASCOT (perindopril), HOPE (ramipril).

Az angiotenzin receptor blokkolók (ARB-k) a fokozott mennyiségben keringésben levő angiotenzin II. hatásának érvényre jutását akadályozzák. Az AT-II. 1-es típusú receptorához kötődve nem teszik lehetővé az angiotenzin II. számára a kapcsolódást, mely szintén vérnyomáscsökkentő hatású. Az ARB-k közel 15 éve érhetőek el a hypertoniás betegek kezelése céljából, számos vizsgálat bizonyította szignifikáns vérnyomáscsökkentő hatását: pld. LIFE (losartan), VALUE (valsartan) a SCOPE (candesartan) és ONTARGET (telmisartan). Placebo szerű mellékhatás profiljuk biztonságos alkalmazhatóságot jelent.

Az aldoszteron antagonisták közül a spironolakton a legelterjedtebb. A többi RAAS aktivitást befolyásoló készítményhez képest kevesebb evidencia áll rendelkezésre, másrészt vérnyomáscsökkentőként való rutinszerű alkalmazásának a gyakoribb mellékhatások (gynecomastia, hyperkalaemia) is határt szabhatnak. Kedvező hatását elsősorban súlyos elsődleges magasvérnyomás-betegségben szenvedő hypertoniások többszörös kombinációjának részeként, refrakter hypertoniában, illetve az egyik leggyakoribb szekunder hypertonia formában, hiperaldoszteronizmus esetén tudjuk kihasználni.

A béta-receptor blokkolók elsősorban a szimpatikus idegrendszer fokozott aktivitását gátolják, azonban a RAAS-t is befolyásolják: hatásuk a renin szekréció indirekt csökkenése révén érvényesül. A RAAS gátlói néhány éve új taggal bővültek: elérhetővé vált a direkt renin-gátló aliskiren. Bár monoterápiában is hatékony, elsősorban a hypertonia kombinációs kezelésében rendelkezik bizonyítékokkal. Egy másik RAAS gátlóhoz (ACEi vagy ARB) vagy kalcium antagonistához, illetve thiazidhoz adva további és tartós vérnyomáscsökkenést eredményez. Több intermedier végpontú vizsgálat látott kedvező eredménnyel napvilágot. Mellékhatás profiljuk placebo szerű. A kemény végpontú vizsgálatok eredményei fogják véglegesen meghatározni a direkt renin gátlók helyét a hypertonia kezelésében.

Figyelembe véve, hogy a hypertonia kezelése az esetek túlnyomó többségében kombinációs kezelést jelent, ezért gyakran – a további indikációkat is figyelembe véve – többfajta RAAS-ra ható szer együttes szedése is javasolt lehet.

Nyomtatható verzió